Välkommen till Konsekvenser

I det här formuläret ställer vi frågor om konsekvenser som man kan uppleva av regelbunden alkohol-/narkotikaanvändning. Under de gångna tre månaderna, fyll i hur ofta detta hänt dig.

Ange ev ärendenummer eller namn
För och efternamn på ansvarig kontaktperson eller behandlare
Ange verksamheten du arbetar i
E-post till ansvarig kontaktperson

1. Jag har varit olycklig på grund av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

2. Jag har varit olycklig på grund av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

3. Jag har inte gjort det som förväntats av mig på grund av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

4. Jag har skämts eller känt mig skuldmedveten på grund av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

5. Jag har tagit dumma risker när jag spelat/druckit/använt narkotika.

6. När jag spelat/druckit/använt narkotika har jag gjort impulsiva saker som jag sedan ångrat.

7. Min fysiska hälsa har skadats av mitt spelande/drickande/användande av narkotika

8. Jag har fått ekonomiska problem på grund av mitt spelande/drickande/ användande av narkotika.

9. Mitt fysiska utseende har försämrats av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

10. Min familj har farit illa av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

11. En vänskap eller nära relation har skadats av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

12. Mitt spelande-/drickande/användande har hindrat min personliga utveckling          

13. Mitt spelande/drickande/användande av narkotika har skadat mitt sociala liv, popularitet eller rykte.

14. Jag har spenderat för mycket eller förlorat mycket pengar på grund av mitt spelande/drickande/användande av narkotika.

15. Jag har råkat ut för en olycka när jag har spelat/druckit/använt narkotika eller varit berusad.